Akutní zánět kosti (akutní osteomyelitis)

Jak už název napovídá, jde o zánětlivé postižení nejen samotné kosti, ale i dřeňové kostí dutiny, kde se v závislosti na věku vyskytuje kostní dřeň.  Příčinou vzniku infektu je zanesení původce do kosti, může vzniknout dvěma způsoby.  Zaprvé přímou cestou při porušení kožního krytu a kosti například při úraze nebo při operaci, nebo z ložiska v okolí. Druhou cestou je přenos původce krevní cestou se vzdáleného ložiska například ze zubu, pak mluvíme o hematogenním infektu. Hematogenní infekt postihuje většinou (houbovitou) spongiosní kost, která je dobře prokrvená a dochází zde k zpomalení průtoku krve, proto jsou nejčastěji postiženy těla obratlů, kost patní nebo kloubní konce dlouhých kostí. Nejčastějším původcem kostních infektů je Staphylococus aureus u dětí streptokoky nebo haemophylus influenze. U lidí s poruchou imunity jako jsou diabetici, pacienti s nádorovým onemocněním, či pobírající kortikoterapii při astmatu, nebo revmatoidní artritidě může být původcem i jiný méně agresivní původce.  Ohroženější skupinou jsou i lidé s poruchou příjmu potravy či alkoholici. Podle původce je možné osteomyelitidy rozdělit na specifické (původce mycobakterium TBC) a nespecifické (jiní původci).

Průběh

Hematogenní infekt se chová jinak u novorozenců, jinak u rostoucích jedinců a jinak u dospělých.  U novorozenců je nejčastěji původ z infektu pahýlu pupečníku, vytvoří se ložisko v metafýze kosti  a  rychle se šíří do okolí. Protože nejsou ještě vytvořeny růstové štěrbiny, jako přirozená bariéra, může infekt proniknout do kloubu. Často jde o postižení v oblasti kyčelního kloubu, který může vést až k destrukci kloubu s trvalými následky.  U starších dětí, je již růstová štěrbina vytvořena a slouží jako přirozená bariera, infekt se do kloubu nešíří, ale dochází k „rozpuštění“ kostní hmoty a infekt se šíří pod periost (okostici), který je dobře prokrvený. Vytváří se subperiostální absces a jeho protržením dochází k šíření infektu mimo kost do měkkých tkání, a pokud dojde k perforaci kůže, vzniká píštěl, kterou se absces vyprazdňuje. Kortikální kost, která není vyživována „odumírá“ a vzniká ložisko mrtvé kosti „sekvestr“, který je osídlen mikroorganismy a organismus se jej snaží ohraničit novotvořenou kostí a vzniká tzv. involukrum.  U dospělých po uzavření růstové štěrbiny se infekt může šířit do kloubu a ani periost už není tak silný a infekt se rychleji šíří mimo kost.  Pokud infekt vznikl přímou cestou po úraze či operaci, projeví se v po několika dnech zarudnutím a sekrecí z rány.

Diagnostika

Osteomyelitida se projevuje rychle nastupujícími příznaky, jako je bolest končetiny, otok a zarudnutí. Jsou přítomné teploty.  U novorozenců, u kterých ještě není vytvořena imunita, mohou být příznaky postupné, nemusí být teplota a novorozenec bolestivě reaguje na pohyb v postižené končetině, spontánně s ní nepohybuje.  Klinické příznaky bývají chudé. Známky zánětu jsou prokazatelné laboratorně leukocytózou (zvýšení hladiny bílých krvinek) a zvýšením CRP.  V dětském věku je nástup obtíží rychlý, jsou přítomny vysoké septické teploty.  U lidí s poruchou imunity je nástup obtíží často postupný, nejsou horečky, jen zvýšená teplota, bolesti se postupně zvyšují a mnohdy probíhají špatně rozpoznatelné, bez obranné reakce organismu.   Z laboratorních vyšetření zjistíme leukocytózu, zvýšení CRP a pokud jsou vysoké zánětlivé známky, bývá pozitivní hemokultura (prokázání bakterií z krve).  Na RTG snímcích není nejprve nález žádný, nebo může být patrná změna na měkkých tkáních (oddálení okostice od kosti u subperiostálního abscesu).  Změny na kostech vidíme až po 1-2 týdnech, se ztrácí struktura kosti a s dalším odstupem může být patrný sekvestr a sklerotická reakce okolní kosti. Ultrazvukem můžeme prokázat subperiostální absces a v případě přestoupení zánětu do kloubu, je diagnostikovatelný hnis v kloubu.  CT může odhalit kostní změny, ale suverénní metodou je vyšetření MR, která je schopna odhalit i počáteční stadia zánětu.  Cílem vyšetření by mělo být získání původce hnisaného zánětu, takže pokud je patrné ložisko v kloubu či měkkých tkáních, je důležité odebrat vzorek hnisu na mikrobiologické vyšetření. Již z mikroskopického vyšetření je možné získat první informace o původci a dále kultivačně zjistit citlivost na antibiotika. Je-li to možné, je důležité odebrat vzorky hnisu ještě před nasazením antibiotik, aby nedošlo ke zkreslení výsledků.  

 Terapie

K terapii akutní osteomyelitidy je nutné znehybnit postiženou končetinu, nasadit antibiotika většinou nejprve tzv. naslepo a terapii upravit podle výsledků citlivosti původce. Pokud je prokázáno ložisko hnisu (absces), případně se sekvestry, je vždy indikován operační revize s trepanací kosti, vypláchnutí hnisu, odstranění všech odumřelých tkání a do dutiny se zavede proplachová laváž, pokud je dutina velká, nebo se vyplní materiálem s antibiotikem (fibrinová pěna).  V případě infektu kloubu je vždy indikována revize (dnes většinou artroskopická) s vypláchnutím kloubu a zavedení poplachové laváže.  V případě, že je infekt po operaci a úraze, je indikována operační revize a podávání antibiotik.  U osteomyelitidy se podávají antibiotika dlouhodobě několik týdnů i měsíců do zklidnění stavu. Pokud se zánětlivé markéry nezlepšují, je třeba i opakovaných operací. Neléčená akutní osteomyelitida vede k rozvoji chronické formy.  V případě postižení dětské kyčle u novorozenců může vest až k trvalému postižení a celoživotními následky.