Lunotriquetrální (LTq) nestabilita zápěstí

Druhou nejčastěji se vyskytující nestabilitou zápěstí je lunotriquetrální (LTq) nestabilita, která patří mezi disociativní  nestastabilitu proximální řady. Nejčastější příčinou je pád na malíkovou (hypotenarovou) stranu zápěstí, kdy dochází k poškození lunotriquetrálního vazu.  Na stabilitu lunata a tudíž i na stabilitu lunotriquetrálního  kloubu  mají vliv nejen lunotriquetrální interosseální vaz, ale i dorzální  kapsulární vazy jmenovitě radiotriquetrální  a skafotriquetrální vaz.  Pokud jsou kromě lunotriquetrálního interosseálního vazu poškozena i kapsulární ligamenta,  je poškození  patrné na standardním RTG snímku jako palmární sklon lunata ( VISI) a dorzální rotace triquetra. V případě, nálezu VISI deformity zápěstí mluvíme o statické LTq nestabilitě. Častěji však dochází k izolovanému poškození  LTq interosseálního vazu, což se na standardních RTG snímcích  nepostřehne  a vzniká dynamická LTq nestabilita.  Určení  správné diagnózy v oblasti ulnární strany zápěstí je vždy složité, neboť na malém prostoru se mohou vyskytovat i další poškození,  jako jsou poškození triangulárního fibrokartilaginózního komplexu (TFCC), šlachy extensor carpi ulnaris (ECU) a další postižení.  Při vyšetření pacient udává bolestivost ulnární strany zápěstí, která se zvětšuje při stisku ruky v pěst či při úchopu předmětu. Při vyšetření je positivní stress test, kdy vyšetřující uchopí palcem a ukazovákem jedné ruky lunatum a stejně druhou rukou triquetrum a pokusí se vyvolat posun mezi oběma kostmi. Při nestabilitě tento test vyvolá bolestivou reakci, případně je možné vyvolat posun.

K určení diagnózy je třeba provést artroskopické vyšetření, které prokáže poškození vazu a nestabilitu v LTq kloubu, kdy jako nestabilní hodnotíme posun lunata a triquetra větší než 2 mm. Často při tomto typu nestability nacházíme poškození disku TFCC, který je drážděn nestabilním lunatem a triquetrem.  Artroskopie zápěstí nám také ozřejmí další poškození, která mohou mít vliv na směřování další terapie.

V případě nálezu akutního poškození LTq vazu je indikováno operační řešení. Jeho odhalení do 4 týdnů od úrazu je spíše raritní, neboť většinou nejsou známky na RTG snímcích a je zhodnoceno jako podvrtnutí zápěstí. Při ošetření akutního úrazu přístupem z dorzální strany (přes pátá extenzorová kompartemen) nejprve korigujeme vzájemné postavení lunata a triquetra a transfixujeme kloub dvěma dráty. Následně rekonstruujeme  LTq vaz Jsou-li poškozeny dorzální vazy, je třeba je také ošetřit. Po operaci přikládáme vysokou sádrovou fixaci nad loket na 6 týdnů a pak ještě fixujeme další 2 týdny krátkou sádrou. Po 8 týdnech extrahujeme dráty a zahajujeme rehabilitaci.  

U chronických poškození, která jsou diagnostikována většinou na základě artroskopického vyšetření,  bylo navrženo několik metod jako je zpevnění (artrodéza) LTq kloubu, nebo průvleková rekonstrukce vazu.   Na našem oddělení máme dobré výsledky s naší originální metodou, kdy  pomocí části šlachy m. extensor carpi ulnaris rekonstrujeme LTq vaz, tak, že štěp protahujeme kanálem v triquetru a fixujeme do žlábku v  lunatu , kam fixujeme stehy ke kotvičce (kostní hmoždinka). Zbytek šlachy reinzerujeme zpět ke šlaše ECU. Po operaci přikládáme vysokou sádrovou fixaci nad loket na dobu 4 týdnů a dále ponecháváme ještě krátkou sádrovou dlahu na další 2 týdny, kdy začínáme s rehabilitací.