Nestabilita zápěstí

Nestability zápěstí jsou poměrně častým zdrojem obtíží pacientů. Nejčastěji vznikají po úrazech zápěstí, kdy dochází k poškození kostí či vazů karpu buď samostatně, nebo jsou často sdružená se zlomeninami distálního radia. Dobyns, bývalý profesor z Mayo clinik, udává při hodnocení úrazových RTG snímků známky vazivové léze v 10 %. Poškození skafolunátního vazu jako koincidenci se zlomeninou distálního radia udává Geissler v 32 % a lunotriquetralního (LTq) vazu v 15 %. Oba vazy bývají poškozeny v 5 %. Prokázal také, že LTq vaz je poškozen společně s triangulárním fibrokattilaginosním komplexem (TFCC) v 5%  případů. Tato čísla jasně ukazují, že nestability zápěstí jsou poměrně častým problémem, se kterým se setkáváme. Protože se vyskytují většinou u mladých jedinců, u kterých je pevnost kostí dobrá trhají se při úrazu častěji vazy. Vazy bývají poškozeny při působení vysokého násilí, kdy jsou poškozeny jak kosti tak vazy.

Na složitost postižení zápěstí má vliv jeho anatomická stavba. Je tvořeno distálním radiem (dolním koncem kosti vřetení) a distální ulnou (dolním koncem kosti loketní), které s karpem artikulují triangulárním fibrokartilaginosním komplexem, což je složitá struktura zahrnující vazy stabilizující distální radioulnární kloub mezi ulnou a kostmi zápěstí (karpu). Samotný karpus je tvořen dvěma řadami kosti. Proximální, tj. skafoideum (člunková kost, někdy nesprávně navikulárka), lunatum, triquetrum a distální tj.  trapezium, trapezoideum, kapitatum a hamatum. Skafoideum přísluší anatomicky do proximální řady, ale funkčně je jakýmsi mostem mezi řadou proximální a distální. Distální předloktí a proximální řada mezi sebou tvoří radiokarpální kloub, proximální řada se řadou distální kloub mediokarpální. Na stabilitě se podílí vazivové struktury. Kontinuitu mezi distálním předloktím a jednotlivými řadami stabilizují vazy kapsulární, které jsou četnější na dlaňové straně (palmárně). Na hřbetní straně (dorzální)  jsou pouze dva kapsulární vazy. Je to radiotriquetrální a skafotriquetrální  vaz. Tyto dva vazy mají významný vliv na stabilitu lunata. Jednotlivé kosti uvnitř řad jsou mezi sebou spojeny skupinou drobných vazů tzv. interosseálních, takže kosti mezi sebou tvoří drobné samostatné klouby, v nichž dochází při pohybu zápěstí jako celku k drobným pohybům. Složením těchto jednotlivých  kloubů můžeme v zápěstí provádět ohnutí do dlaně (palmární flexi), natažení (dorzální flexe, extenze),  a úklony do stran (radiální a ulnární dukce). Že i dukční pohyby jsou významné svědčí to, že při každém stisknutí pěsti tj. při úchopu předmětu se ruka staví do dorzální dukce a extenze.

Kosti zápěstí spolu s interosseálními  vazy tvoří při pohledu na RTG snímek kruh a stejně se i chovají. V případě poškození kruhu, dochází k jeho poškození, disociaci mezi kostmi, mluvíme o disociativních nestabilitách  zápěstí.  Mezi tyto nestability zahrnujeme dvě nejčastější, kterými jsou skafolunátní a lunotriquetrální, které jsou nestabilitami proximální karpální řady, která je mobilnější a tím náchylnější k poškození.  Vznikají mechanismem, při kterém dochází k přetržení vazů stabilizujících lunatum.  Poškození  vazů distální řady jsou vzácná a vznikají předozadní kompresí například při šlápnutí na ruku koněm.  V případě, že jsou poškozeny kapsulární vazy, dochází k nestabilitám mezi distálním předloktím a karpem, nebo mezi jednotlivými řadami mluvíme o nedisociativních nestabilitách zápěstí, neboť není disociace mezi kostmi v řadách. 

Diagnostika  nestabilit zápěstí je složitá, neboť poškozené vazy nejsou na běžných RTG snímcích patrné a na jejich poškození pomýšlíme jen nepřímo z postavení jednotlivých kostí, což může být přehlédnuto. Pokud dojde ke zlomenině kosti, je jí mnohdy dávána při ošetření přednost a vazy se opomíjejí. U akutních poranění může pomoci MR, která odhalí poškození vazů. U chronických stavů je velmi složité určit, co je vaz či jizva a stupeň její pevnosti. Pro stanovení diagnózy je většinou nutná artroskopie zápěstí, při které je možno zhodnotit postavení kostí,  stav vazů a jejich pevnost při pohybu. 

Léčení závisí na tom, zda jde o akutní stav do 4 týdnů od úrazu, nebo o chronické postižení.  V případě akutního stavu je cílem obnovit správné postavení kostí,  což se nejčastěji zajišťuje zavrtáním Kirscherových drátů a pokud jsou rekonstruovatelné vazy jejich sešitím, nebo reinzercí.  Následně se přikládá fixace na 6-8 týdnů. Pokud není posun mezi kostmi, je možné jen zafixovat sádru.  U chronických stavů se provádí rekonstrukce vazů pomocí šlach z okolí, nebo zpevněním mezi kostí zápěstí.  Dobrý výsledek závisí na co nejčasnější diagnostice, neboť neřešené nestability mohou vést k rychlému rozvoji artrózy zápěstí.