Exstirpace skafoidea a mediokarpální (čtyřrohá) artrodéza

Indikací k tomuto operačnímu výkonu je těžké degenerativní poškození zápěstí po zlomeninách skafoidea (pakloubech) či změnách po neléčeném poškození skafolunátního vazu. Není ji možné provést u postižení zápěstí při m. Kienbock. Dále je plně indikována u stavů, kdy došlo k rozvoji artrózy v mediokarpálním kloubu. Podmínkou k úspěchu mediokarpální atrodézy je zachování chrupavky v raduolunátním kloubu.

Operaci provádíme z dorzálního přístupu, kdy se kožní řez vede od báze 3. metakarpu proximálně asi 2 cm kraniálně od Listerova  hrbolu přes 4. extenzorový kompartment. Kloubní pouzdro otevíráme  Bergerovám přístupem. Po ozřejmění dorzálních struktur  exstirpujeme skafoid buď celý, nebo, není-li přítomna artróza STT kloubu, je možné zachovat distální třetinu skafoidea s vazy jako stabilizátor a oporu oblasti palce. V tom případě se provede osteotomie v distální části skafoidea tak, aby po resekci nedocházelo ke kontaktu mezi zbytkem kosti člunkové a procesus styloideus radii.  Ke snažší  exstirpaci skafoidea je dobré do něj zavrtat Schanzův šroub jako joystick, který umožní jednodušší manipulaci s kostí. Pomocí malých Lierových kleští sneseme chrupavku z kloubních ploch hlavičky kapitata  a distální části lunata a dále z proximální části hammata a distální kloubní plocha triquetra. Do vzniklých prostorů vkládáme kostní štěpy z lopaty kosti kyčelní nebo z distálního radia. Kosti z exstirpovaného skafoidea většinou není možné použít, pro jejich špatnou kvalitu. Lunokaitátní kloubu fixujeme 2 K dráty a triquetrohammatní kloubu také 2 K dráty. Vždy je třeba provést fixací repozici dorziflektovaného lunata. Pokud se repozice neprovede, dojde k omezení dorziflexe zápěstí po zhojení.

Při této metodě se neřeší zhojení lunotriquetrálního a kapitohammatátního kloubu. Pokud chceme klasickou čtyřrohou artrodézu je třeba i v těchto kloubech snést chrupavky a vyplnit štěpy kostními.  Fixace je možná buď K dráty, nebo speciálními dlahami.  Horní končetina se fixuje na 6 týdnů ve vysoké sádrové nebo plastové fixaci a následně se do zhojení artrodézy ponechává krátká fixace.  Nevýhodou této metody je možnost vzniku pakloubu v oblasti artrodézy s nutností další operace.  

obr. 1 Extirpace skafoidea a mediokarpální          obr. 2 Extirpace skafoidea a mediokarpální 

artrodéza, poop.snímek, fixace dráty                       artrodéza, po zhojení a odstranění drátů

obr.3 fixace speciální dlahou