Karpektomie proximální karpální řady (proximální kapektomie, proximal row carpectomy)

Proximální karpektomie je indikována u těžkých degenerativních poškození karpu po zlomeninách skafoidea (pakloubu skafoidea),  skafolunátních nestabilitách případně při nekróze lunata při m. Kienbock.  Podmínkou k provedení proximální karpektomie je zachování chrupavky ve fossa lunati (místo kde, lunatum artikuluje s distálním radiem- kosti vřetení), alespoň částečně zachování chrupavky na hlavičce kapitata a zachování  lig. radioscafocapitatum,  které patří mezi palmární kapsulární vazy stabilizujících distální řadu. Z těchto důvodů je vhodné před proximální karpektomií artroskopie zápěstí k ověření stavu.

 Kožní přístup se vede na hřbetní straně zápěstí od baze 3. metakarpu proximálně asi 3 cm kraniálně od Listerova  hrbolu přes 4. extenzorový kompartment. Přístup před kloubní pouzdro je dle zkušeností operatéra. My preferujeme opět Bergerův přístup, neboť vzniklý cíp je v případě artrotických změn na hlavičce kapitata možní všít do vzniklého prostoru.  Po ozřejmění dorzálních struktur se zavrtá Schanzův šroub do lunata a postupně z radiální strany se malou čepelkou skalpelu uvolňuje tak, aby byly šetřeny vazy,  které  stabilizuji distální karpální řadu. Po exstirpaci lunata se obdobně postupuje při odstranění  skafoidea a triquetra. Pokud je artróza na hlavičce kapitata či ve fossa lunati, všíváme  po centraci hlavičky kapitata do fossa lunati cíp dorzální části kloubního pouzdra do kloubu. V tomto případě je nutné rozšířit operační přístup kraniálně a doplnit ještě selektivní denervací karpu přerušením n. interosseus dorsalis a palmaris v proximální části rány cca 5 cm proximálně od kloubní plochy radiokarpálního kloubu. Postupně se přešívá dorzální část kloubního pouzdra tak, aby se centrovala hlavička kapitata do oblasti fossa lunata, kde se vytvoří nové „ centrum“ pohybů v karpu. Po založení redonova drénu se provede sutura rány a přikládá se krátká sádrová fixace na 3-4 týdny a dle tolerance pacienta se začíná s rozcvičováním.

Tato metoda omezuje pohyb v zápěstí asi na 60 % původního rozsahu (před poškozením zápěstí), ale je nutno uvést, že pacienti vzhledem k artrotickým změnám karpu mají před operací pohyb výrazně omezen. U pacientů, kde se po operaci předpokládá těžká manuální práce, muže být pocit jisté nestability v zápěstí, proto je po dohodě s pacientem nutno zvažovat zda provést proximální karpektomii (zachování částečného pohybu), nebo uvažovat o artrodéze zápěstí, která odstraní bolest ale zároveň i pohyb. Po operaci mohou mít pacienti omezenou svalovou sílu při sevření pěsti, což je způsobeno relativním prodloužením šlach flexorů, ale tento stav se během několika měsíců zlepší.

obr. 1 po proximální karpektomii